Em relação ao processo de SLA de avaliação e orçamento em 24h conforme informado, minha dúvida é se este parâmetro é para pacientes dentro das unidades da empresa, ou seja, municípios com base/equipes ou quando tem o fator deslocamento existe o olhar diferenciado, bem como se 100% dos pacientes são avaliados beira leito e também incluo o domicilio ou possuem a possibilidade de somente encaminhar o orçamento para cumprimento do SLA de 24h? Em nossa empresa, estamos com dificuldades para definir esses parâmetros. Obrigado e parabéns pela palestra, foi muito produtiva.

O tempo de 24 horas é considerado para captação dos pacientes dentro da nossa área de atuação. Se for em outras regiões, o prazo estabelecido é de 48 horas. Todos os pacientes são avaliados.

Respostas: Sheila Siao Lopes (Diretora de Produção da CaptaMed)

 


 

Gostaria de saber se existe algum projeto que integre a alta hospitalar com a assistência domiciliar. O que de fato interfere no atendimento de qualidade prestado ao paciente?

O nosso processo de integração Hospital e AD se faz através da Captação, que é responsável pela mediação do processo. A qualidade da assistência tem interferência de diversos fatores: equipe capacitada, comunicação assertiva, relação profissional-paciente-família-operadora-empresa adequada, alinhamento de expectativa e pactuação de forma clara e objetiva, processos bem estabelecidos, protocolos bem definidos. Lembrando sempre de que o paciente deve estar no centro do cuidado.

Respostas: Sheila Siao Lopes (Diretora de Produção da CaptaMed)

 


 

Sobre a prevenção de infecção de cateter, com que periodicidade vocês recomendam a troca de equipo e conector valvulado (clave)?

Equipo: sempre que utilizado, nós trocamos. Principalmente, quando realizamos medicações parenterais para evitar possíveis interações medicamentosas, utilizando um mesmo equipo. E, quando o equipo é utilizado exclusivamente para alimentação, mantemos por 24 horas e, após, trocamos. Em relação aos conectores valvulados: trocamos quando há acúmulo de sujidades ou perda da integridade ou até 7 dias.

Respostas: Maurício Enzo Maruyama (Auditor no Home Care do Grupo CENE, Intensivista no Hospital e Maternidade Brasil e Plantonista no Pronto Atendimento da Santa Casa de Votuporanga).

 


 

Em caso de Picc Line, devemos retirá-lo quando não temos uma utilização objetiva ou considerando a cronicidade dos pacientes de AD e mantê-lo com manutenção?

Quando não há mais indicação de manter o cateter, optamos por sempre retirá-lo para evitarmos a infecção de corrente sanguínea. Mesmo sendo um cateter de inserção periférica, ele está alocado em vasos centrais ou até mesmo com a ponta em átrio direito, portanto, se deixarmos por muito tempo, a probabilidade do paciente apresentar uma endocardite é muito grande. Caso haja a necessidade de permanência de algum cateter de longa permanência, discutir sempre com a equipe assistencial, bem como médico titular do paciente, como, por exemplo, permanência de dieta parenteral, patologias infecciosas que demandem uso prolongado de antimicrobianos parenterais ou pacientes onco/hemato e reumatológicos.

Respostas: Maurício Enzo Maruyama (Auditor no Home Care do Grupo CENE, Intensivista no Hospital e Maternidade Brasil e Plantonista no Pronto Atendimento da Santa Casa de Votuporanga).

 


 

Referente ao protocolo de triagem que você comentou, existe algum protocolo específico para Atenção Domiciliar, para podermos triar os pacientes que necessitam desse tipo de atendimento? Atendimento nutricional domiciliar?

Não sei se entendi a pergunta, pois não conheço protocolo universal que informe qual paciente irá necessitar de atendimento domiciliar. Acredito que a Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar NEAD é uma boa ferramenta para indicar o tipo de atendimento mais adequado à situação clínica atual do candidato à Atenção Domiciliar, mediante a complexidade clínica do caso. Para atendimento nutricional domiciliar, a sugestão da diretriz se refere ao tipo de terapia nutricional (TN) indicada, lembrando que TN pode ser oral, enteral ou parenteral. Assim, se pensarmos em um paciente clinicamente estável para alta, mas que no hospital mantém uso de SO porque ainda não atende acima de 70% de sua meta nutricional apenas com dieta oral, este tem indicação de manter uso de suplemento oral domiciliar. Caso ele tenha alta sem esta indicação e mesmo em casa mantenha baixa ingestão oral, poderá retornar ao hospital por complicações inerentes ao desbalanço calórico e proteico. Na diretriz, tem exatamente os pontos de corte para indicação de cada uma das TN.

Respostas: Denise Philomene van Aanholt (Presidente do Comitê de Assistência Nutricional da BRASPEN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral).

 


 

Módulos de Carboidratos, Módulo de Proteínas, Probióticos e demais módulos são considerados suplementos alimentares?

Módulos de carboidrato, proteína e gordura são suplementos \ complementos indicados quando se tem necessidade de aumentar apenas calorias ou proteína na alimentação do indivíduo. Probióticos, vitaminas e fibras são também ditos suplementos porque irão fornecer nutrientes específicos para o paciente que, por alguma razão, tem indicação momentânea.

Respostas: Denise Philomene van Aanholt (Presidente do Comitê de Assistência Nutricional da BRASPEN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral).

 


 

Há alguma resolução que determina os tipos de dieta ou os casos que devem utilizar a bomba de infusão?

Não. A indicação de bomba de infusão para nutrição enteral depende da clínica do paciente, tolerância à nutrição enteral e tipo de prescrição fornecida. Na grande maioria, o gotejamento por bomba de infusão para nutrição enteral não tem indicação técnica. Lembrando que a prescrição da administração da TN deve ser definida também considerando a dinâmica familiar e do cuidador responsável pela administração. Outro aspecto importante é pensar em custo X benefício. Uso de bombas com equipos específicos são mais onerosos e nem sempre justifica sua indicação. A indicação deve ser individualizada sempre.

Respostas: Denise Philomene van Aanholt (Presidente do Comitê de Assistência Nutricional da BRASPEN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral).

 


 

Em relação à terapia nutricional, a mudança da SNE para GTT altera a proposta do tipo de componente nutricional? Porque é comum as operadoras alegarem que, após a realização da GTT, o paciente pode passar para uma dieta artesanal. Isso tem evidências científicas?

Não! Indicação de GTT é através de tempo em que o paciente irá manter a nutrição enteral. Se mais de quatro a seis semanas, se indica a gastrostomia. A prescrição de dieta enteral não tem relação com o dispositivo. Para uso de dietas artesanais ou mistas, muitos aspectos devem ser considerados, além do que, com o grande número de dietas existentes no mercado e preços variados, analisando uma prescrição de dieta artesanal para um dia, considerando fornecimento adequado de macro e micronutrientes, o custo é praticamente o mesmo de uma formula padrão pó ou liquida e com muito mais riscos do que benefícios da dieta artesanal. A meu ver, a operadora jamais pode sugerir uma prescrição dietética baseada apenas no dispositivo. Entendo que a prescrição deverá ser do nutricionista. A fonte pagadora pode sim deixar claro que não há cobertura contratual para uso de dieta industrializada no domicílio, mas não exigir uma orientação de dieta artesanal por não constar essa cobertura. Deverá ficar a cargo do prescritor em qual dieta será orientada a família, mediante análise individualizada do paciente.

Respostas: Denise Philomene van Aanholt (Presidente do Comitê de Assistência Nutricional da BRASPEN – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral).

 


 

A ABRASFID pensa em algum protocolo de indicação das terapias, no sentido de determinar até onde a Fisioterapia Domiciliar seguirá naqueles pacientes que alcançaram estabilidade clínica, mas que não têm prognóstico de cura total? DPOC, por exemplo? (Foco desmames e o que é meta da fisioterapia domiciliar)

As diversas instituições as quais prestamos serviços, ou seja, operadoras de saúde e empresas de Home Care, possuem protocolos estabelecidos e bem definidos e são eles os tomadores de decisão. O compromisso ABRASFID está em treinar os fisioterapeutas para que haja um alinhamento entre a implantação, reabilitação e alta dos atendimentos domiciliares ou continuidade em rede ambulatorial. Nosso objetivo, em pacientes portadores de doença crônica, é alcançar a estabilidade clínica, prevenir ou diminuir os agravos, treinar e orientar paciente e cuidadores sobre a importância em manter a continuidade dos exercícios respiratórios e motores, melhorando, assim, a qualidade de vida e o condicionamento físico. Naqueles pacientes que alcançaram a estabilidade clínica, porém apresentam agudizações frequentes, é importante que o fisioterapeuta pontue o benefício que a manutenção dos atendimentos domiciliares proporcionaria a fim de evitar possíveis internações e complicações. Nesse caso, a permanência no programa com plano de terapia para manutenção poderia ser sugerido.

Respostas: Fernanda Christofaro (Diretora da Total Fisio e Conselheira da ABRASFID – Associação Brasileira das Empresas de Fisioterapia Domiciliar).

 


 

Há respaldo do conselho de classe quanto o manejo dos parâmetros ventilatórios e desmame da VMD invasiva domiciliar?

Sim, o conselho de classe nos respalda como fisioterapeutas embasados no que a literatura descreve como Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o qual todos os profissionais precisam respeitar independente para qual instituição ele presta serviço (Hospital, Clínica de Retaguarda, Instituição de Longa Permanência ou Home Care). Todas as diretrizes são utilizadas como referência na tomada de decisões, para garantir uma ventilação resolutiva e segura ao paciente.

Respostas: Fernanda Christofaro (Diretora da Total Fisio e Conselheira da ABRASFID – Associação Brasileira das Empresas de Fisioterapia Domiciliar).

 


 

Bom, existe a bonificação por indicadores de convênios para seus clientes, porém, existe algum trabalho da ANS junto ao governo referente à remuneração com as empresas privadas em relação a prevenção de saúde? Com referência ao Melhor em Casa também?

No Setor de Saúde Suplementar do Brasil, predomina o modelo de remuneração por procedimento ou fee for service. Este modelo vem sofrendo críticas tanto dos pagadores (operadoras de planos de saúde) quanto dos prestadores, pois coloca ênfase na quantidade e não no resultado do cuidado. Diante dessa realidade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS criou o Grupo Técnico de Remuneração, com o objetivo de induzir modelos alternativos de remuneração que levem em consideração a qualidade do cuidado em saúde, além de contribuir para a sustentabilidade do setor. O desenvolvimento de novos modelos de remuneração permitirá a construção de indicadores capazes de avaliar os prestadores de serviços com base em resultados e qualidade. Em breve, a ANS disponibilizará documento com os principais modelos de remuneração, levando em conta a experiência internacional, que orientará os próximos passos do Grupo Técnico de Remuneração, que pretende acompanhar projetos pilotos de modelos de remuneração inovadores centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e na sustentabilidade do setor.

Respostas: Ana Paula Silva Cavalcante (Gerente-Executiva de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial da ANS).

 


 

Por que a ANS, como indutora, não preconiza quais indicadores de qualidade devem ser monitorados, para haver um alinhamento entre as Operadoras? E por que não qualificar melhor as Operadoras que têm prestadores com melhores resultados?

A ANS está trabalhando na implementação do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – PM-QUALISS, previsto na RN n.º 405/2016, que avalia a qualidade dos prestadores de serviço por meio de indicadores que têm validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados. Os indicadores serão agregados pelos domínios estrutura, segurança, efetividade e centralidade no paciente. A ideia é que esse conjunto de indicadores oriente a indução à qualidade por parte dos prestadores de serviços de saúde e auxilie as Operadoras de Planos de Saúde na adoção de políticas de qualidade. Além disso, a ANS conta com o Programa de Qualificação de Operadoras, no âmbito do qual são levados em consideração, em alguns indicadores, os atributos de qualidade da rede assistencial das operadoras de planos de saúde.

Respostas: Ana Paula Silva Cavalcante (Gerente-Executiva de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial da ANS).

Você implanta o serviço conforme a solicitação médica ou conforme a avaliação da operadora e real necessidade do paciente? Consegue contestar a solicitação médica?

A tabela NEAD foi revisada justamente para embasar a indicação técnica para o Atendimento Domiciliar, dando maiores subsídios para discussão técnica, com o médico assistente, operadora e até mesmo com o paciente. De forma que o avaliador consiga planejar um plano de atendimento domiciliar adequado às necessidades do paciente.

Para a implantação do paciente, se faz necessário que todas as partes envolvidas estejam alinhadas e de acordo com o Planejamento do Atendimento Domiciliar, tendo a premissa que um Médico Assistente solicita.

Na Atenção Domiciliar, quais são as atribuições do familiar responsável, cuidador e do auxiliar ou técnico de enfermagem?

Familiar Responsável: O familiar responsável é um membro da família que assume a corresponsabilidade pela assistência prestada no domicílio. Ele deverá responder pelo paciente e será comunicado sobre qualquer alteração no plano de atenção domiciliar, desmame ou alta. Poderá assumir também a função de cuidador, absorvendo todas as suas atribuições.

Cuidador: Pode ser um familiar ou pessoa contratada, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Precisa ser um adulto que se responsabilize e responda pelos cuidados, não há limite de idade, mas há exigência de que esse indivíduo mantenha condições físicas e mentais para realizar os cuidados e receber orientações da equipe de saúde. As principais atividades desempenhadas por essa pessoa são auxílio no banho, movimentação, alimentação, cuidados de higiene, vestir-se e ir ao banheiro. O cuidador pode apenas apoiar o paciente, nos casos de pacientes independentes ou dependentes parciais, ou assumir os cuidados, nos casos de pacientes com dependência total.

Auxiliar/Técnico de Enfermagem: Profissional de nível técnico contratado pela família ou fornecido pela empresa de Atenção Domiciliar. Cabe a ele executar procedimentos técnicos, tais como administrar medicações por vias parenterais, manipular aparelhos ventiladores mecânicos, aferir dados vitais, realizar curativos complexos, entre outros procedimentos. Realizar ou apoiar nas atividades de vida diária são cuidados que podem e devem ser realizados pelo cuidador.

 


 

Família não aceita e não identifica Cuidador. Como proceder?

A presença do Cuidador é fundamental na Atenção Domiciliar. Essa pessoa será treinada pela equipe de saúde para assumir os cuidados, à medida que o paciente apresente melhora e/ou estabilidade clínica. A ausência do Cuidador implica em não haver um indivíduo que possa ser treinado e isso inviabiliza um cuidado adequado ao paciente, bem como o planejamento de transição. Além disso, o paciente não pode permanecer sozinho no domicílio. Em situações de intercorrência, é necessário que tenha um cuidador para acionar o serviço de urgência. A ausência desse indivíduo fragiliza e torna a assistência domiciliar insegura e, diante de um risco assistencial, cabe à empresa de Atenção Domiciliar avaliar esse cenário e decidir sobre contraindicar a Atenção Domiciliar nesse caso.

 


 

Nos casos em que houver um cuidador treinado para procedimentos como aspiração de traqueostomia, também persiste a indicação de Internação Domiciliar 12h ou 24h?

No momento da avaliação, onde o Escore NEAD é aplicado, dificilmente teremos conhecimento e segurança quanto à capacitação do cuidador. Isso nos leva a uma indicação de PAD contemplando que um cuidador deverá ser treinado. Caso a empresa de Atenção Domiciliar esteja avaliando um paciente que já era assistido por ela ou um caso novo, onde possua a informação da capacitação do cuidador e se sinta segura com essa informação, poderá sinalizar a Operadora que, apesar da indicação através do escore NEAD, conseguirá assumir o paciente com segurança através de outro PAD.

 


 

O índice de Katz, mesmo quando indica dependência total de terceiros, remete a necessidade de um cuidador em período integral e não de cuidado técnico algum. Na nova tabela recebe até 3 pontos, podendo ser um viés no resultado. Qual a justificativa técnica para inclusão desse parâmetro?

Revelar o Grau de Dependência diante de outros aspectos clínicos presentes na tabela recorre ao momento de se avaliar a Performance (Status) Clínica. A soma dos itens do Grupo 2 que demonstra Internação Domiciliar é alta, sendo que sempre haverá necessidade de pontuação alta em todos os itens para a indicação. O viés poderá ser descartado à medida que os dados estatísticos suportam a decisão. A escolha pelo índice de Katz baseou-se na praticidade de aplicação; ampla experiência da literatura (53 anos) e cobertura de pontuação para adultos e idosos.

A nova tabela de avaliação de pacientes considera as particularidades relativas ao atendimento da população pediátrica?

Sim, os critérios considerados na estrutura da tabela foram pensados de forma a permitir a estimativa das necessidades de pacientes de todas as idades, inclusive os pediátricos. Além disso, durante a fase de testes de validação estatística, a população amostral refletiu a variação de faixas etárias (de lactentes jovens a ultra idosos) normal de uma empresa de Atenção Domiciliar.

 


 

O atributo “se pediatria pontuar 2”- Gostaria de entender essa inclusão e a pontuação. Faz diferença para pacientes na idade de 18 acima, que não estão na “pediatria”?

A decisão para utilização desta pontuação na Pediatria baseou-se na interpretação de assegurar que os pacientes pediátricos que são, na maioria, dependentes sejam expostos a uma situação de necessidade de cuidador ou técnico. A tabela pretende ter cobertura generalizada nas avaliações, o que não invalida os casos especiais.

Vocês pensam em contemplar pacientes em Cuidados Paliativos no Escore NEAD?

O Escore NEAD pode ser aplicado em todas as avaliações de pacientes com perfil para Atenção Domiciliar. Apesar de não termos pontuação para todos os sintomas mais comuns em pacientes de Cuidados Paliativos, as indicações de horas de enfermagem serão pontuadas, à medida que o paciente evolua para uma via alternativa de administração de medicação e/ou hidratação. Uma das principais vias de acesso nesses pacientes, a Hipodermóclise, está contemplada no Grupo 2 e no Grupo 3 do escore. Antes da indicação de horas de enfermagem, esses pacientes pontuarão com a indicação de Outros Programas, podendo ser um deles o Programa de Cuidados Paliativos. Muitas empresas do segmento de Atenção Domiciliar trabalham hoje com essa abordagem, sendo o domicílio um local importante para proporcionar conforto, controle de sintomas, cuidados e dignidade a pacientes em fase final de vida.

A tabela pode ser utilizada pela Equipe de Desospitalização do próprio hospital?

Sim, pode. Os critérios que a ferramenta utiliza são todos muito simples e objetivos, o que garante a usabilidade da tabela por diferentes públicos, entre os interessados no processo de desospitalização, quais sejam, entre outros: empresas de atenção domiciliar, médicos auditores, equipe assistente, operadoras de planos de saúde e núcleos de desospitalização de hospitais gerais.

 


 

Como estabelecer de forma sistemática que o domicílio do paciente é livre de risco, conforme preconiza o instrumento?

A avaliação de riscos do domicílio deve ser feita em todas as ocasiões. Naturalmente, o esforço envolvido nessa avaliação deverá variar conforme a complexidade do paciente. Assim, por exemplo, um paciente que seja desospitalizado segundo um PAD mais simples, como um término de antibioticoterapia, poderá ser questionado quanto às características de risco de sua residência (acesso, características físicas, rede elétrica etc.), sem a necessidade de avaliação presencial do domicilio. Outro paciente, cuja complexidade assistencial seja maior (por exemplo, um que demande ventilação mecânica nas 24 horas), deverá ter sua casa avaliada pessoalmente por um profissional capacitado da empresa de Atenção Domiciliar (preferencialmente um Enfermeiro ou Assistente Social).

 


 

Houve alguma alteração na tabela de manutenção? Quando reaplicar o escore atual (periodicidade)?

A tabela de manutenção torna-se extinta à medida que a nova tabela ocupa o lugar de Planejamento do PAD. Como a avaliação do status do PAD deverá ser utilizada a mesma tabela que se propõe a validar o PAD oferecido ao paciente a qualquer momento. O título traz este significado quando descreve ser uma Tabela de Planejamento do PAD. A utilização da tabela fica a critério de cada operadora de saúde ou prestador, poderá ser realizada a qualquer momento, não exigindo um período fixo para reavaliação.