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NEAD QUER CRIAR COMITÊS PARA REVISÃO DE PROCESSOS
DE APOIO À DECISÃO


Dr. André Minchillo, presidente do Nead, com os
primeiros palestrantes do dia: Dra. Angélica Carlini,
Dr. Oswaldo Molla e Dr. Cleyton Angelelli.

Atendendo ao convite do Grupo de Estudos de Enfermagem do Nead, 60 profissionais
de saúde estiveram reunidos no último
dia 22 de agosto, em São Paulo, para fazer uma análise crítica e definir quais são as necessidades de todas as partes envolvidas na atenção domiciliar, para aprimorar ferramentas de apoio à decisão.

De acordo com o presidente André Minchillo, o Nead busca formatar ideias consistentes para que o sistema de saúde domiciliar possa crescer de forma sustentável em qualidade e excelência para todas as
partes interessadas: prestadores de serviços, fontes financiadoras, hospitais e pacientes. Neste sentido, a entidade tomou para si o projeto de recapitular e rever instrumentos de avaliação e manutenção de pacientes, através do Grupo de Enfermagem, que é coordenado pela enfermeira Tânia Theodoro.

“Temos orgulho de dizer que, em 2003, o Nead colocou em prática um instrumento que vem tendo aplicação crescente. No entanto, com a experiência de todos os interlocutores e com o aperfeiçoamento de nosso sistema nas diferentes práticas clínicas e assistenciais, manifestou-se a necessidade de atualizá-lo e aprofundar as discussões para verificar sua consistência e efetiva praticidade”, avaliou o Dr. André.

Buscando contemplar os diferentes interesses e olhares, a programação desse primeiro encontro foi bastante abrangente e contou com as participações da Dra. Angélica Carlini, Dr. Cleyton Angelelli, Dr. Oswaldo Molla, Dra. Maria Teresa Cahali Martinho e da Enf. Rosana Vieira Affarez. Além de aspectos legais e éticos, as apresentações trouxeram as visões do prestador, do financiador e a experiência de quem utiliza o escore Nead.

A seguir, alguns pontos do ciclo de palestras.

Aspectos Legais

Há 29 anos trabalhando na área de seguros, a Dra. Angélica Carlini disse que vem acompanhando o extraordinário crescimento da saúde suplementar e suas consequências na área social e jurídica e avisou “vim dividir angústias, expectativas e reflexões”.


Dra. Angélica Carlini é
advogada da Carlini
Advogados e
professora universitária.Em sua apresentação, a advogada salientou a questão do individual versus o coletivo, lembrando que vivemos numa sociedade individualizada e individualizante. Segundo ela, a Constituição de 1988 é inigualável, mas tudo que prevê, em especial na área de saúde, é coletivo e questionou: “como educar o consumidor de saúde suplementar para que perceba que é um consumidor individual, mas que o contrato que ele tem só se sustenta porque existe uma mutualidade?”.

Da mesma forma que a Constituição foi feita para pensar o coletivo, a Dra. Angélica lembrou que o Judiciário deve julgar, prioritariamente, o coletivo, mas, atualmente, se transformou num balcão de questões individuais. Além disso, não podemos esquecer que, no Brasil, a saúde suplementar é regida não só pela Lei 9.656, mas também pelo Código de Defesa do Consumidor.

“As famílias nunca entenderão atendimento domiciliar como um formulário, como uma tabela de avaliação da complexidade assistencial como a que está sendo discutida aqui. Como vamos convencer as pessoas que tudo tem um limite e que, no caso da atenção domiciliar, tem um limite técnico? Precisamos trabalhar fortemente no cumprimento dos princípios fundamentais do direito do consumidor e, portanto, com a informação qualificada e específica para o serviço em questão”, afirmou.

Na opinião da advogada e professora universitária, se a categoria entender que o instrumento de avaliação é o melhor caminho para o trabalho a ser desempenhado, deverá fazer parte do contrato, ser um anexo do contrato de serviços e finalizou: “precisamos criar uma qualidade de informação que chegue às pessoas e cumpra, efetivamente, a obrigação de dar a elas o que precisam, inclusive para tomar decisões e entender os limites de todo tipo de prestação de serviço de saúde, porque não há integralidade absoluta, assim como não há direito absoluto”.

Aspectos Éticos

Desde 2000, o médico Cleyton Angelelli trabalha com home care e vem tentando incorporar as avaliações nos serviços onde atua. Ao abrir sua palestra, lembrou que a atenção domiciliar passou de uma fase de aceitação e convencimento para uma fase de demanda social. “Já temos a profissionalização da atividade, que não é mais artesanal e já está ganhando, inclusive academia, com a produção científica de trabalhos e com o estabelecimento de grupos de estudos”.

Mais do que falar da ética como conjunto de valores morais que devem ser preservados para garantir o equilíbrio nas relações humanas e da bioética, com seus princípios de beneficência, não maleficência, autonomia e equidade, o Dr. Cleyton levantou a questão da ética administrativa. Em sua análise, quando se fala de instrumentos de avaliação, também é preciso usar essas definições. “Como um provedor, uma empresa ou grupo assegura o comprometimento com seus valores, o comportamento ético de todos os envolvidos com esses serviços e atendimentos?”, indagou.


        Dr. Cleyton Angelelli é médico
        e atua no home care do Hospital
        Israelita Albert Einstein.

Para o médico, ao iniciar um atendimento domiciliar é feito um pacto e, para assegurar que todos participem dele, é preciso sentar à mesa, falar sobre a divisão de informações e sobre os consentimentos necessários, o que desafia todos a olharem para um instrumento que acomode as necessidades individuais e das organizações envolvidas, respeitando as indicações éticas. Quanto mais respaldado em literatura, em experiências e debates prévios, melhor será o instrumento, cujas características métricas, de avaliação, de aplicação, correção e interpretação dos resultados devem ser inerentes.

Respondendo à questão inicial, o Dr. Cleyton acredita que os instrumentos podem trazer segurança às partes envolvidas e finalizou falando sobre os riscos éticos. “a principal preocupação que temos, quando usamos um instrumento desses, é o forte potencial de impactar na vida daquele sujeito avaliado, principalmente na tomada de decisão sobre cuidados. O risco de ser um retrato parcial ou simplista do avaliado, seguindo uma linha de avaliação basicamente clínica, deixando de lado algumas questões do social, do ambiente familiar e físico desse atendimento. Nem sempre um instrumento eficaz pode traduzir o cuidado e, por isso, muitas vezes, há necessidade de intercomunicação entre eles. Os recursos são finitos e, portanto, temos que saber alocá-los de forma a manter a equidade que é possível ao sistema”.


Aspectos Técnicos e Práticos – Visão do Prestador


Dr. Oswaldo Molla é médico
e atua como gerente médico
da Ideal Care.Convidado a apresentar a visão do prestador, o Dr. Oswaldo Molla, que é gerente médico de uma empresa de atenção domiciliar, afirmou que o assunto é bastante controverso e que levantaria uma série de considerações críticas, visando ampliar a discussão, uma vez que convive com certa dificuldade com os instrumentos de avaliação e manutenção.

A primeira crítica que expressou foi quanto aos critérios basicamente destinados a horas de enfermagem, tanto nos instrumentos internacionais, quanto nos existentes no Brasil. Quanto aos nacionais, disse ainda ter a impressão de que uns foram criados para atender algumas operadoras e, outros, para as necessidades de uma determinada região e perguntou: “o instrumento criado aqui em São Paulo e aplicado neste grande centro é o mesmo que atenderá as necessidades de um paciente em atenção domiciliar em outras partes do país?”. Além disso, salientou que muitos instrumentos foram criados basicamente para internação domiciliar e, portanto, não podem ser aplicados em todos os pacientes.

Segundo o médico, suas análises apontaram para a importância do papel da enfermeira avaliadora, atividade para a qual somente pessoas realmente qualificadas podem ser designadas. Afinal, a classificação do paciente dependerá da coleta de dados, que deve conter todas as informações realmente fidedignas da avaliação.

O Dr. Oswaldo contou que, em sua empresa, utiliza os instrumentos da Abemid e do Nead. O primeiro, que tem uma avaliação de complexidade assistencial e socioambiental e o segundo, que tem uma avaliação para a internação domiciliar e outra para manutenção. “No entanto, no nosso meio, nós mesmos não sabemos exatamente como aplicar as tabelas. Para mim, elas têm muitos critérios técnicos, subjetivos, não avaliam resultados, não têm uma programação de alta e, portanto, precisam ser discutidas, reavaliadas, melhor apuradas. Seria fundamental a criação de um único instrumento, com aprovação do Nead, a ser seguido por todos, que as operadoras, os departamentos jurídicos e as famílias saibam que exista e que conste do contrato”, avaliou.

Ao contrário do palestrante anterior, o Dr. Oswaldo respondeu que os critérios utilizados para mensuração não atendem à expectativa assistencial apropriada para todos os programas e justificou: “não posso dizer que estamos bem. Precisamos reformular os instrumentos e é por isso que estamos aqui. Minha sugestão é que os núcleos das empresas se unam e, sem brigar, com compaixão e paciência, possam chegar a um acordo para criar um único instrumento a ser aceito por todos”.


Aspectos Gerenciais e de Relacionamento – Visão do Financiador

Com a experiência de quem trabalha em uma empresa de grande porte, a Dra. Maria Teresa Cahali Martinho iniciou explicando que as organizações precisam controlar todo e qualquer tipo de processo que tenham, justificar seus usos e estabelecer padrões de acesso.


Dra. Maria Teresa Cahali Martinho
é médica e trabalha na Petrobras.

“A atenção domiciliar na Petrobras é um conjunto de benefícios que compõem um programa maior de assistência de saúde, a Assistência Multidisciplinar de Saúde, que nada mais é do que uma gerência dentro da companhia que define as normas de concessão e pertence ao setor de Recursos Humanos”, informou. De acordo com ela, além de aceitar todos os termos impostos pelo programa, o paciente tem que aceitar a auditoria técnica permanente da empresa, que faz visitas periódicas exatamente para reaplicar as tabelas, os escores, os formulários e para rever se todos continuam sendo preenchidos.

A Dra. Maria Teresa falou que o escore utilizado há dois anos é bastante semelhante ao da Abemid e considera critérios clínicos e de procedimentos para auxiliar a indicação, o planejamento, acompanhamento e atendimento domiciliar. Ressaltou que, mensalmente, a tabela é reaplicada com os critérios de elegibilidade, mas não sozinha, pois a equipe avalia também outras condições.

Após detalhar os procedimentos para os participantes, a palestrante finalizou listando os ganhos que considera provenientes da utilização de instrumentos de avaliação. “O acesso está mais igualitário, pois procuramos usar a tabela para equilibrar a distribuição de benefícios. Além disso, houve mais controle da utilização, uma redução de tratamentos que, em nossa opinião, eram desnecessários e, consequentemente, houve redução de custos, não só do programa, mas da participação dos empregados, que arcam com uma porcentagem naquilo que chamamos de serviços parciais. Na internação domiciliar, ele não arca, o que acaba sendo outro motivo para que ele brigue pela internação e não pela assistência. Houve também uma identificação de alternativas de melhorias”, finalizou.


Experiências na utilização do escore Nead – Visão do Prestador

Encerrando o ciclo de palestras, a enfermeira Rosana Vieira Affarez trouxe não só a experiência da empresa na qual atua com os instrumentos do Nead, mas informações importantes de quem participou da criação dessa ferramenta que, de acordo com sua definição, é um método quantitativo e aponta critérios clínicos e objetivos, levando para a necessidade de cuidados de pacientes em domicílios: cuidados básicos, cuidados intermediários e cuidados especializados.

Logo no início da sua apresentação, a enfermeira fez questão de deixar claro que, embora criar
      Rosana M. D. Vieira Affarez
      é enfermeira da Med Lar.tabelas, escores e quantificar sejam características da enfermagem, entender que o instrumento apoia, auxilia, mas não é soberano, também é, pois o médico é o responsável pelo programa terapêutico. “O instrumento sozinho não faz milagre e não pode ser o único indicativo para formatar um programa de atenção domiciliar”, completou.

Rosana informou que a tabela Nead faz uma análise quantitativa, se baseia exclusivamente em critérios clínicos e, por isso, tem pesos e pontuações. Na sequência, explicou os critérios adotados como base para esses pesos, detalhando o estabelecimento em cada um dos grupos. Quanto às horas de enfermagem, citadas na apresentação do Dr. Oswaldo, a enfermeira esclareceu que a primeira coisa que a tabela faz é classificar internação e atendimento e, por isso, é usada para o dimensionamento de horas de enfermagem e acrescentou: “ela aponta para o desmame de horas de enfermagem, principalmente. Se pensarmos que os pacientes mais complexos, que demandam uma internação domiciliar e utilizam horas de enfermagem também demandam uma gama de outros serviços ou equipamentos, materiais e medicamentos, podemos também, numa discussão sobre o caso, falar em trabalhar outros desmames junto com o de horas de enfermagem”.

Na avaliação da enfermeira, para que qualquer ferramenta tenha sucesso, é necessário capacitar e ilustrou a afirmação com os procedimentos adotados em sua empresa. Por fim, apresentou o resultado de que, em 87% dos casos avaliados para indicação de internação domiciliar, encontraram conformidade, ou seja, a tabela do Nead está em concordância com as necessidades clínicas do paciente, seja na avaliação, seja na manutenção. “Atualmente, precisamos sim de um instrumento de avaliação social, pois a tabela Nead não tem, porque não se propõe a isso”, concluiu.












   Dr. André Minchillo
   com as outras palestrantes
   convidadas: Dra. Maria
   Teresa Cahali Martinho e
   Enf. Rosana Vieira Affarez.

Ainda nesta edição, veja matéria com outras informações sobre este projeto do Nead, sobre o Grupo de Estudos e uma avaliação do evento.